Для укладання/переукладання Декларації з лікарем, зазначте Ваші данні Українською мовою згідно цього зразка, та надішліть на електронну пошту за адресою: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

ПІБ: Іванов Іван Іванович 12.12.1990

Місце народження: Україна село Черняхівка Кіровоградського району Кіровоградської області

Паспорт: ЕВ 321645 ким виданий і коли.

Для власників біометричних паспортів вказати номер паспорту, ким і коли виданий, а також до якої дати дійсний паспорт, НОМЕР ЗАПИСУ В ДЕМОГРАФІЧНОМУ РЕЄСТРІ

ІПН: 1234567890 (ідентифікаційний код, якщо є. якщо немає - в паспорті повинна бути відмітка про відсутність)

Телефон: 099 123 45 67

Секретне слово: від 6 символів можна цифри чи комбінацію, може бути 1 на всю родину. (Вероніка) це слово потрібно для відновлення доступу до вашої електронної карти у разі втрати мобільного

Місце проживання та прописка: Вул. Коцюбинського 32 кв. 43 (якщо прописка та проживання в різних місцях треба писати обидві адреси з поміткою - Проживання. Прописаний). Поштовий індекс

Екстрена особа: Петров Петро Петрович тел. 066 188 23 52 (особа якій можна зателефонувати та запитати де ви чи, що з вами якщо ви не берете слухавку)

Завантажити бланк для заповнення (надiслати потiм на Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.)